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社区家庭医生服务模式发展方向的设想(成都市青羊区草市御河社区卫生服务中心)-王乐 先速

发布时间:2013/12/25   信息来源:本站

  【摘要】现阶段在有限的人力、物力、财力下家庭医生仅能完成基本公共卫生服务活动,这对于国家公共卫生长远发展、居民健康及医生个人发展来说远远不够。为谋求社区卫生事业以及家庭医生的长远发展,对现阶段社区家庭医生服务模式的发展方向进行大胆设想。
  【关键词】社区卫生服务中心;家庭医生服务模式;发展方向
  【Abstract】 At this stage in the limited human, material and financial resources under the family doctor can only be completed basic public health services, for the long-term development of the national public health doctor, residents health,and personal development is far from enough. For the long-term development of community health and family doctor, family doctor service mode for the present stage community development direction of bold ideas.
  【Key words】 Community health service centers; The family doctor service mode; The
development direction
  随着医改的不断深化,政府对公共卫生的投入力度越来越大,2007年中央财政和地方财政共同出资建立城市社区公共卫生经费保障机制[1],由当时的人均 7元增加到现在人均 35元。但人们医疗费用的上涨与人类总体健康水平改善之间的成本效益矛盾日渐突出。国家投入在基本公卫服务中的经费与发达国家相比还有一定差距,2009-2011 年,中央财政共安排补助资金 396 亿元,地方各级财政投入超过 300 亿元。但总体上看,政府对社区公共卫生的重视和投入还不够。英美等发达国家,有的对社区卫生服务的投入甚至会占政府财政支出的10%以上。如新西兰 2007 年全国卫生费用占 GDP 的 9%,政府卫生支出占政府支出的18%,其中50%以上用于社区卫生服务。
  国内社区卫生服务起步较晚,在发展中又遇到诸多问题,家庭医生团队的服务能力和专业技能水平还有待提高;其次家庭医生对本职工作的认识深度不够,对待居民的沟通能力有待提升,家庭医生与居民日益增加的卫生服务需求之间还存在一定差距;第三,居民对家庭医生工作的认识缺乏,还停留在“赤脚医生” “万精油”的层面,居民对预防保健、健康管理的认识不足,对待主动上门提供卫生服务的方式存在误解和偏见,在一定程度上打击了家庭医生的积极性。
  目前国内家庭医生总量不足,服务人数的增加,微薄的业务收入难以保证机构的发展和人员的基本待遇,社区卫生服务难以持续发展。现阶段在有限的经费下家庭医生仅能完成基本公共卫生服务活动,这对于国家公共卫生长远发展、居民健康及医生个人发展来说远远不够。因为随着社会压力增加,生活水平提高,为满足居民的卫生服务需求,激励家庭医生,保障公共卫生的发展,全国各地的社区卫生服务中心都在积极开展居民健康管理、全科团队服务、家庭医生签约等试点工作。
  1. 国内外社区家庭医生制服务的工作现状
  1.1 国外现状 目前。全世界有60个国家和地区实行了家庭医生制度,家庭医生制度是世界上一种先进的医疗制度,在发达国家中被日益推广,已经发展的很成熟,英国、澳大利亚、古巴等社区卫生服务比较发达的国家或地区都已经开展了家庭医生服务模式[3-4],普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的和谐医患关系。
  1.2 国内现状 我国自 2003年起,开始发展城市社区卫生服务事业。2009年全科医学终于获得了相关政府部门的支持,2009 年 3 月 17 日通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出:要通过发展全科医学解决老龄化社会带来的严峻的老年人口保健医护照顾问题。为此,国家相关部门联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》 ,明确到2020年,通过各种途径培养30万名全科医生,逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍[5]。
  目前北京、上海等发达城市已经从基本公共卫生服务逐步向为居民提供家庭健康管理的“契约式”服务模式转化。根据不同的服务人群,在提供均等化的公网上服务基础之上,为满足其不同需求的基本医疗服务,提供以签约为纽带的健康管理服务[2]。而我中心家庭医生开展的主要工作还停留在健康咨询、预防保健、医疗康复、常见病的诊断治疗,对慢性病患者、老年人等特殊人群提供健康管理服务和全民体检等公共卫生项目,与社区居民的签约服务关系尚不稳定。开展与居民签约的“契约式”家庭医生制服务,在基本公共卫生的基础上,为居民提供有偿的,个性化的家庭健康管理服务。
  中国目前正面临老龄化,慢病病患者增加的诸多社会问题:民政部统计数据和全国老龄办发布的《中国老龄事业发展报告(2013) 》显示,截至 2012年底,全国 60岁及以上老年人口已达 1.94亿,占总人口的14.3%,中国疾控中心慢病防控中心公布中国现有确诊慢性病患者 2.6亿人。截止2010年,我国有执业(助理) 医师和执业医师 4386099人, 而社区卫生服务中心 (站) 的执业 (助理) 医师和执业医师仅为 259998人,占全国的5.92%[6]。每千名全科医生服务746 名老年人,每名全科医生至少管理1000位慢性病患者。
  2. 家庭医生制服务的目标任务
  社区卫生服务中心成立的初衷是使患者享有均等化的卫生服务,预防疾病的发生,而现阶段社区卫生服务中心与医院一样,成为治疗疾病的地方,在疾病发生后采取治疗等干预措施,并没有做到预防疾病、控制发病率。开展家庭制服务工作旨在通过家庭医生团队分工协作,在开展基本公共卫生服务的基础上对人群进行分类管理,根据居民不同需求提供有偿的个性化的家庭健康管理服务,从而做到“以预防为先导、以问题为中心,以家庭为单位”的全人口管理。
  家庭医生制服务将人群分为三个类别:个体重点人群,即社区长期管理的慢性病患者,健康人群,对家庭医生信任,依从性较高;集体人群,即处于一社会集体中,如企业的职工群体;高需求人群,生活在高度工作压力与快节奏的生活中, 对卫生服务有较高需求, 但是没有时间进行疾病诊疗与健康管理的人群。针对以上人群,通过稳步推进,建立家庭医生与该类人群的契约服务关系,在提供均等化基本公共卫生服务的基础上,满足其不同需求的基本医疗服务,进而实现全民健康管理。
  3. 讨论
  3.1家庭医生制服务的创建
  3.1.1 家庭医生团队组建 全科医师是家庭医生签约服务的主体,针对全科医师工作经验、职称等具体情况将家庭医生团队分为三个组别: (1)高年组,由社区工作经验丰富,专业技术能力强,沟通、团队领导力强的复合型人才组成, 主要负责高需求人群的健康管理工作和协调团队、 科学研究等团队发展工作;(2)中年组:由执业医师,与社区居民关系稳定,工作经验丰富的医师组成,负责集体人群的健康管理工作和社区居民健康管理和完成家庭医生诊疗工作; (3)低年组:有初级及以上职称的家庭医师、护士及志愿者组成,主要负责个体重点人群的健康管理工作和完成义诊、健康教育宣传、体检等国家基本公共卫生项目。为保障工作顺利开展,分工协作,每一阶层都配备信息统计人员和护士。整合团队中各专业人员的特长,护士协助家庭医生完成家庭随访、健康体检等工作,信息人员负责档案信息化管理、数据统计与信息化的建设工作(见图1.1、1.2:家庭医生团队构建)。



如图1.1 所示,低年组、中年组和高年组的成员都是有低年组培育、选拔而来,低年组、中年组和高年组可以相互转化和进行补充,护士和信息人员、志愿者的加入做到人力资源的优化配置。如图 1.2所示,低年组、中年组、高年组、护士、信息人员和志愿者共同构成整个家庭医生团队,各自分工不同,发挥自身优势,却又相互联系,是一个不可分的团队。
3.1.2 筹资渠道的创建 社区卫生服务是非营利性的有偿性服务,若政府不在经费上给予强有力的支持,难以加快社区卫生服务机构建设和保证医务人员待遇。而短期内我国不可能达到西方发达国家社区卫生服务投入占财政支出 10%的水平,但我们自己可以通过提供有偿服务等合理的筹资方式获得社区卫生发展的经费。
  3.2 家庭医生契约式服务的三阶段
  3.2.1 开展基本公卫强基本 在现有基础上完成基本公共卫生服务,为家庭医生契约式服务奠定基础。以青羊区草市御河社区卫生服务中心为例,成立社区卫生服务中心以来,已建立起“六位一体”即,集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系,适合医疗保健的多种要求。中心辖区现有83794个居民,家庭医生团队共13名医生。每名医生平均服务6445人,目前健康档案建档率达到83.54%,规范化电子健康档案建档率达到83.54%,为5245名65岁以上老年人进行了健康检查,管理高血压患者4874人、糖尿病患者1802人、重性精神疾病患者56人。2013年1月至今完成全民体检11874人,去年全年共开展健康讲座14次,义诊咨询22次,服务辖区居民3000余人次。
  3.2.2 集中服务,优化资源配置 在基本公共卫生服务的基础上开拓集体人群。以青羊区草市御河社区卫生服务中心为例,辖区管理的院落基本上为老旧院落,而现在的新兴社区均为电梯公寓,具有独门独户的特点,对电梯公寓的管理缺乏经验,管理不到位,需开拓集体人群。中心在对成都市某单位的健康体检中发现血脂异常的为58.25%,血压异常的占20.87%,血糖异常的占10.68%,该群体是慢性病发病的高危人群,而该类人群对自身健康不够重视,对是否患病的知晓率不高,若等到患病后再进行治疗,会给家庭、国家带来不小的经济负担。社区卫生服务中心的工作重点为把疾病谱往前移,注重疾病预防。本着“预防为主”的原则,家庭医生团队对集体人群进行集中式有偿服务的管理。通过一个团队服务多个群体的方式进行集中式健康教育,生活方式的干预,控制血压、血糖和血脂,降低患病率,形成良性循环。这既减少政府的投入,同时使居民的生活质量得到提高,集中式管理提高医生的工作效率,收入稳定的同时获得一定的社会认可,社区卫生服务中心可留住人才,实现资源的优化配置。
  3.2.3 针对特殊需求提供个性化服务 对卫生服务有较高需求,但是没有时间进行诊疗的人群。针对以上人群,通过稳步推进,建立家庭医生与该类人群的契约服务关系,在提供均等化基本公共卫生服务的基础上,满足其不同需求的基本医疗服务,进而实现家庭健康管理。
  4. 小结
  世界卫生组织提出:居民 80%以上的健康问题可在基层解决,而解决最好的办法就是发展全科医学,培养合格的家庭医生,逐步做到“大病进医院,小病在社区” 。健康应从个人做起、从家庭做起、从社会做起;家庭医生制服务在保障基本公共卫生的基础上,进行契约式服务,由基本人群到具有共性的集体人群,再对具有特殊需要的人群提供个性化服务,优化资源配置,针对有健康管理需求的居民提供有偿的全程的健康管理服务,从而实现全民健康管理。
  参考文献
  [1] 张媚,景琳.城市社区公共卫生服务投入模式探讨[J].中国卫生事业管理,2010,(2):88-89.
  [2]杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].全科医疗/社区卫生服务研究,2011,14(11A):3541-3543.
  [3]Todd Harper.澳大利亚家庭医生致力于提高人们的健康水平[J].全国全科医学,2008,11(7):1266.
  [4]王诺,王静.古巴医疗体制发展历程及其启示[J].中国社会医学杂志,2009,26(1) :19-21.
  [5]陈妍.浅谈我国全科医学和全科医生的现在及发展趋势[J].海军医学杂志,2011,32(6).
  [6] 卫生部统计信息中心.2011年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.


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